Nom : Prénom :

Rue : Code Postal :

Ville :

Date de naissance :

Tél : e-Mail (obligatoire) :

Profession :

Date de permis moto:

Bonus / Malus : (5% Bonus = 0,95 - 10% Malus =1,10)

Nombre d'années d'assurance < 400cm³:

Nombre d'années d'assurance > 400cm³:

Nombre de sinistres dans les 36 derniers mois :
1 2 3 4 Responsable 1 2 3 4 Non responsable 1 2 3 4 Bris de glace

Véhicule : Type :

Puissance :

Première mise en circulation :

Garantie souhaitée : Minimum Minimum+vol+incendie+bris de glace Tous dommages

Observations :