Nom : Prénom :
Rue :
Code Postal : Ville :
Date de naissance du souscripteur :
Date de naissance conjoint :
Date d'acquisition de l'habitation :
Tél : e-Mail (obligatoire) :
Profession :

Montant du loyer mensuel ( charges et taxes incluses) : €
Montant du dépot de garantie : €
Durée du bail en années :
Date d'effet du bail :
Incident sur les 12 derniers mois :  Oui   Non
Type d'habitation :  Maison particulière Appartement
Habitation meublée :   Oui   Non
Adresse de l'habitation :  

Profession locataire A : Travailleur salarié CDI Travailleur salarié CDD Travailleur non salarié Etudiant Retraité
Profession locataire B  : Travailleur salarié CDI Travailleur salarié CDD Travailleur non salarié Etudiant Retraité
Revenus mensuels nets des locataires :
Locataire A : €
Locataire B : €
Locataire A+B : €
Revenus mensuels nets de la caution solidaire : €

Observations :